ABRAMGE, SINDHOSP e as fraudes na saúde, quem está certo?

Segundo especialista, o Brasil não é um país corrupto, é apenas pouco auditado

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crédito: Jupiterimagens

O sistema privado de saúde tem gastos excessivos que nem sempre se revertem, exclusivamente, em favor da saúde dos seus clientes. Fraude ou falta de uma melhor auditoria?

Duas entidades encabeçam esta discussão, demonstrando a preocupação necessária com o controle dos gastos assistenciais cujo crescimento extrapola os índices aceitáveis de equilíbrio financeiro das operadoras de planos de saúde e dos hospitais. Exatamente. As fraudes no sistema prejudicam operadoras e hospitais. São danosas para ambos. Com as fraudes apenas o fraudador é que sai ganhando. Nada faz a favor do sistema, pensa apenas em si mesmo. Busca o ganho fácil e cada vez mais vultoso. É muita ganância, favorecida pela frouxidão dos controles hoje estabelecidos.

*Sindhosp contesta estimativa da Abramge em relação a fraudes

Tanto a ABRAMGE quanto o SINDHOSP tem dirigentes que admiro e respeito. Convivo com suas ideias a mais de duas décadas e sei da sua seriedade. Ambos estão corretos em suas colocações. O que falta é uma melhor e mais ampla participação da auditoria.

”O Brasil não é um país corrupto, é apenas pouco auditado”, frase de Stephen Kanitz que utilizo, gentilmente autorizado pelo autor, em algumas de minhas aulas ou palestras sobre auditoria em saúde, por refletir meu sentimento. Faltam auditores na área da saúde. Poucos médicos, enfermeiros, administradores e outros profissionais da área se dedicam a esta atividade.

O Conselho Federal de Medicina não reconhece a Auditoria Médica como especialidade ou área de atuação, apesar das Resoluções e dos artigos do Código de Ética Médica dedicados a disciplinar esta atividade, vide Resolução CFM Nº 1.973, de 14 de julho de 2011. (http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=10133).

Além disso não tenho conhecimento da existência de nenhum enfermeiro especialista em auditoria com título concedido pela Sociedade Brasileira de Enfermeiros Auditores em Saúde – SOBEAS, apesar da Resolução 266 do Conselho Federal de Enfermagem ter reconhecido a especialidade em 2001.

Cursos de pós graduação, extensão, MBA e especialização na área da auditoria em saúde surgiram e se multiplicaram e mesmo assim faltam profissionais.

Este é um dos problemas, temos poucos profissionais nesta atividade. Além disso o foco da auditoria tem sido maior sobre duas etapas do processo: antes e depois dos eventos. Autorização prévia e análise de contas. A auditoria concorrente, mais difícil e delicada, tem sido relegada a um segundo plano. Poucos a fazem com equilíbrio, empenho e seriedade. Poucos médicos e enfermeiros se dedicam a esta atividade representando operadoras de planos de saúde e poucos hospitais utilizam suas equipes de auditores (quando as possuem) no acompanhamento de internações ou procedimentos.

Em geral tudo é feito depois. Análise documental, avaliação de indicadores e apresentação dos resultados sob a forma de relatórios gerenciais de auditoria. Sem esquecermos da GLOSA, é claro! O precioso troféu dos auditores em saúde. Claro que é mais fácil demonstrar glosas efetuadas que gastos evitados, embora estes possam ser infinitamente superiores.

Não menosprezo a fase de autorização prévia, com análise de relatórios de solicitação, avaliação de protocolos e diretrizes, perícias pré operatórias e avaliação coerente do custo x benefício de algumas condutas. De jeito algum. É neste momento que muita economia pode ser gerada, além do benefício que uma indicação bem discutida pode trazer para o cliente. Mas a auditoria concorrente é fundamental para o embasamento de inúmeras ações, inclusive de monitoramento após a alta de doentes com potencial risco de reinternação.

O diálogo constante com as equipes do hospital, médicos, enfermeiros, nutricionistas, farmacêuticos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos e gestores é a maneira mais correta para o equilíbrio no relacionamento da operadora de planos de saúde com o hospital. Os profissionais que participam da equipe de auditoria concorrente é que podem estabelecer este diálogo e quem ganha com isto é o cliente.

Atitudes preventivas de auditoria, gastos evitados e não glosados. Procedimentos indicados com embasamento de diretrizes e protocolos reconhecidos. Menos judicialização e mais diálogo, é disso que precisamos.

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Valter Hime

Enquanto a sociedade espera, os órgão discutem de quem é a fraude enquanto o problema esta em outro nível. O sistema atual estimula a fraude, pois toda a cadeira não possui interesses convergentes. O paciente quer se curar não importa o custo, o médico que também é um empresário quando não esta atendendo, quer com toda a arzão maximizar seus ganhos, a operadora quer e precisa de lucros para atender as demandas de seus acionistas, enfim interesses nada convergentes.
A notícia ruim que o mal desta situação esta no preço dos planos no Basil. Deveria ser muito maior. O mercado precisa ter a coragem de enfrentar este desafio e de maneira sustentável custear toda a cadeira. Mas infelizmente a realidade esta distante. Como é possível certas operadoras cobrarem menos de R$50,00 por mês por pessoa para dara atendimento integral, ou seja, finge que trata. A fórmula de pagamento que as operadoras adotam de “fee for service”, estimula e a fraude e desistimula a cura, pois quanto se gastar melhor a consequancias são as glosas. Ainda, a enorme lista de médicos nos livros convênios incluídos sem qualquer critério de qualidade, formação ou experiência incentiva a concorrêncica entre os rpestadores de modo que se submetem a aceitar qualquer valor para manter suas clínicas em funcionamento. Não seria o momento de se discutir todos estes conceitos? O sistema esta quebrado e não atendende aos interesses de nenhum dos jogadores deste jogo.